Autor: Mgr. Stanislav Machač, Ph.D.
Tuková tělesa uvnitř kloubů bývají vnímána jako nezajímavá tkáň, jako vata prostoru, který je potřeba zaplnit. Na magnetické rezonanci či při zobrazení ultrazvukem působí jako nepříliš lákavá jednolitá krajina na mapě cestovatele dobrodruha. Úloha kloubních tukových těles v rozvoji atrózy či postižení šlach, tzv. tendinopatií, se však zdá být nezanedbatelná. Studována je zejména role tukových těles dolní končetiny, nejvíce tělesa nad patelou, tělesa pod patelou a nad patou, tj. před Achillovou šlachou. Tyto tkáně jsou tvořené tukovými buňkami mezi nimiž se nalézá jemné kolagenní předivo. Jsou umístěny mezi kloubním pouzdrem a synoviální membránou. Jedná se tedy o struktury intrakapsulární a zároveň extrasynoviální. Tyto struktury u zdravých kloubů lubrikují přilehlé šlachy, mechanicky je chrání a poskytují podporu.
Obr.: Tukové buňky (adipocyty) Hoffova tělesa jemně opředené kolagenními vlákny (Macchi, V., et al., 2018)
Na rozvoji artrózy kloubů se podílí nejen jejich mechanické zatížení. Ve velké míře záleží také na tom, co se v kloubu a jeho okolí odehrává biochemicky. Postižena pravidelně bývá nejen chrupavka, ale i kost pod chrupavkou, vazy, kloubní pouzdro, přilehlé svaly a synoviální membrána. Synovie je jemná kloubní výstelka produkující tekutinu, která kloub průběžně lubrikuje, čímž snižuje tření mezi kloubními plochami a některými šlachami. Není náhodou, že tato membrána těsně naléhá na zmíněná tuková tělesa. Synovie a tuková tělesa bez nadsázky tvoří jeden funkční celek. U artrotického kloubu je pravidelným nálezem synovitida, neboli zánět synoviální membrány. Ačkoliv poškození chrupavky a zánět synovie se do značné míry vzájemně podněcují, hodně nasvědčuje tomu, že zánět synoviální membrány je více než následkem obtíží jejich příčinou. Jak bylo řečeno, synovie těsně naléhá na tuková tělesa a její funkce je jimi výrazně ovlivněna. Co je podstatné, tyto struktury sdílejí společné krevní řečiště. To prakticky znamená, že biochemické působky, které vznikají např. v Hoffově tělese na přední straně kolene, se krevní cestou bleskurychle dostanou do synoviální membrány. Biochemické působky, to zní dost obecně … za nepříznivých okolností se jedná zejména o zánětlivé faktory. Ty se následně dostávají do synoviální tekutiny kolene a mají neblahý vliv na chrupavku i na samotnou synovii. Významně tak přispívají ke vzniku a prohlubování artrotických změn.
Artróza není název jednoho jediného onemocnění. Ve skutečnosti jde o označení stavu kloubních ploch, ke kterému vede více příčin. Tento stav může být naprosto přirozeným následkem pokročilého věku, přetížením např. sportem nebo důsledkem poruchy metabolismu kloubu ve smyslu zvýšené aktivity zánětu. Se změnami kloubů způsobenými zánětem se v krajní variantě setkáváme u pacientů s revmatologickými onemocněními. Zánětlivé změny však v určité míře provází prakticky každou degeneraci chrupavky. Pozornost teď věnujme právě tukovým tělesů a přilehlé synovii. Bylo prokázáno, že u lidí s osteartrózou mají příslušná tuková tělesa změněnou vnitřní architekturu, aktivnější cévní řečiště a nachází se v nich vysoké množství zánětlivých infiltrátů. Vysoké množství nervových zakončení v tělesech pálí do centrálního nervového systému signály bolesti, tlaku a teplotních změn. Za zmínku stojí specifická nervová vlákna využívající subtanci P, tj. známou látku spojenou se zánětem. Počet těchto vláken je výrazně vyšší u lidí, kteří pociťují bolest na přední straně kolene.
Běžnou součástí kloubů jsou tzv. synoviální pliky, tedy zesílení či řasy synoviální membrány. Pliky plní mechanický význam a význam zejména nutriční. Do měkkých částí kloubu jimi pronikají důležité cévy. Zdravá synoviální plika je měkká a elastická struktura, zatímco patologicky změněná plika tuhá, ztluštělá, fibrotická a lokálně se může změnit dokonce ve tkáň připomínající hyalinní chrupavku. Pokud se taková plika dostane mezi patelou a hlavici stehenní kosti, může dojít k tlaku v koleni během ohnutí se současnou bolestí projikovanou na přední a vnitřní část kolene. Co je důležité, u lidí s atrózou jsou pravidelně nalézány pliky fibrotizované, s hustším krevním řečištěm, prostoupené leukocyty a žírnými buňkami.
Pokud provedeme magnetickou rezonanci u lidí s počínající atrózou, zpravidla vidíme zbytnění synoviální membrány. Změny synovie jsou tím výraznější, čím větší stín dává na klasickém rtg snímku oblast tukového tělesa. Tyto změny jsou tedy v poztitivní korelaci, jinými slovy tyto dvě struktury tvoří funkční jednotku. Podobné nálezy můžeme identifikovat i pomocí diagnostického ultrazvuku. Při dynamickém vyšetření ultrazvukem během pokrčení/natažení kolene můžeme rovněž vidět vpáčení části Hoffova tělesa mezi hlavici stehenní kosti a horní plochu kosti holenní. Tento stav se projevuje bolestí přední části kolene a označuje se jako impingement syndrom infrapatelárního, jinak řečeno Hoffova tělesa.
Co platí pro kloubní pro chrupavku, platí i pro šlachy. I některé šlachy na tuková tělesa těsně naléhají a sdílí s nimi cévní zásobení. Ultrazvukové pozorování ukazují zvýšené prokrvení těch částí šlach, které přímo naléhají na tuková tělesa. Šlachy jsou navíc závislé na jejich mechanických vlastnostech a lubrikační funkci. I zde platí, že cytokiny, zejména zánětlivé působky vznikající v tukovém tělese, rychle prostupují do šlachy a zde mohou prohlubovat změny způsobené běžným přetížením. Jedná se o klasické zprostředkovatele zánětu jako je TNF-α, interleukin-1 a interleukin-6. Obecně řečeno platí, že čím větší tukové těleso, tím více cytokinů vyrábí. Bylo prokázáno, že Hoffovo těleso je významně větší u jedinců s bolestivou šlachou mezi patelou a holenní kostí, neboli s tzv. patelární tendinopatií. V souladu s tím víme také o vyšší aktivitě Kagerova tělesa u pacientů s tendinopatií Achillovy šlachy. Je patrné, že i chronické tendinopatie nejsou zbůsobeny jen mechanických přetížením šlach, nýbrž jsou umocněny dlouho trvajícím lehkým zánětem, který těžko detekujeme běžnými metodami.
A co s tím? V současné době neznáme fyzioterapii specifiky zaměřenou na tuková tělesa a synovii. Dobře ale víme, že obezita a nadměrný obsah tuku nečiní problém jen z hlediska hmotnosti, nýbrž také z hlediska nadměrné úrovně zánětu v těle, klouby nevyjímaje. Víme, že chronický zánět je umocněn také dlouhodobě nepříznivým psychickým nastavením. A dále víme, že pro rozvoj a udržení kloubní funkce je nejlepším prostředkem přiměřený pohyb. Jsme si vědomi, že v případě postižení více šlach či kloubů současně je na místě pátrat po systémové příčině onemocnění. V případě postižení šlach známe principy cvičení, které příznivě modelují jejich vnitřní architekturu, zlepšují funkci a zpravidla ulevují od bolesti. A na příkladu tukových těles a synovie jsme si připomněli, že žádná struktura v těle by se neměla ocitnout mimo naše povědomí 🙂
Zdroje:
Macchi, V., et al., The infrapatellar fat pad and the synovial membrane: an anatomo-functional unit. J Anat, 2018. 233(2): p. 146-
Ward, E.R., et al., Fat pads adjacent to tendinopathy: more than a coincidence? Br J Sports Med, 2016. 50(24): p. 1491-1492.