Autor: Mgr. Adéla Quittková a kolegové z týmu dětské části Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol
Značné množství a dostupnost publikovaných informací (guidelines, reviews, case reports, clinical trials) zvyšuje nároky kladené na integraci aktuálních poznatků do běžné klinické praxe fyzioterapeuta. Právě standardizované testy jsou cennou součástí komplexní rehabilitační péče. Obsáhlá souhrnná databáze testů (400 testů) pro oblast rehabilitace je dostupná například zde: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures nebo https://www.physio-pedia.com/Category:Outcome_Measures. Databáze testů pro dětské pacienty je dostupná na: http://iprc.info/rehab-measures-database/. Nesporné výhody standardizovaných testů byly již mnohokrát popsány, přesto v praxi zatím běžné využití nemají. Mnoho fyzioterapeutů přitom ve svých ordinacích chce aplikovat aktuální “evidence-based practice“. Časově náročná práce s pacienty však nedává prostor pro zpracovávání nově publikovaných informací; v mnoha případech situaci komplikuje nesnadný přístup k primárním zdrojům, přičemž roli hraje také jazyková bariéra.
Mezinárodně uznávané standardizované testy mají definovanou metodiku (prostředí, potřebné pomůcky) a jednotné instrukce pro provedení, záznam a hodnocení. Jsou vytvářeny nejen s cílem zlepšení objektivity měření a možnosti komparace dat s ostatními zahraničními studiemi, ale také za účelem zlepšení komunikace a sdílení poznatků mezi odborníky z mnoha různých zemí (Moore et al., 2014). V následujícím textu bychom s vámi rádi sdíleli naše praktické zkušenosti s používáním standardizovaných testů v běžné praxi dětského fyzioterapeuta. Pro tento článek jsme vybrali testy chůze: 6minutový test (6MWT), který hodnotí výkonnost, Time Up and Go test (TUG), který hodnotí obratnost a 10metrový test (10MWT), který hodnotí rychlost.
Specifika testování v praxi dětského fyzioterapeuta
V běžné praxi se standardizované testy stávají součástí komplexního kineziologického rozboru. Výsledek testu nám umožňuje zhodnotit: aktuální stav dítěte (porovnání s dostupnou normou pro daný věk), efekt terapie (provedení testu před a bezprostředně po terapii) a dlouhodobé sledování dítěte (průběžné testování v dlouhodobém časovém horizontu). Zejména dlouhodobé sledování stavu dítěte, na rozdíl od dospělých, ovlivňuje velmi důležitý faktor – přirozený růst a vývoj. V praxi proto opakovaně řešíme dva zásadní problémy.
Zaprvé: Jak interpretovat výsledek testu? Je výsledek 505 m při 6MWT u 13leté dívky dobrý nebo špatný? Potenciál vidíme ve využití referenčních norem, které nám umožňují porovnat výsledek našeho pacienta se zdravými vrstevníky. Častým limitem použití referenčních norem je absence konkrétních hodnot pro českou populaci. Za dodržení několika zásad (dodržená metodika, etnicky shodná populace) je možné využít data zahraničních studií. Pro 6MWT používáme data švýcarských autorů (obrázek 1). V případě 13leté dívky odpovídá vzdálenost 505 m pásmu pod 3. percentilem. To znamená, že 97 % jejich vrstevníků má lepší výkon než ona a její výkonnost hodnotíme jako velmi nízkou. Když stejnou dívku otestujeme po třech letech a ujde 738 m, nabízí se zásadní otázka, jedná se o zlepšení nebo přirozený vývoj dívek mezi 13. a 16. rokem? Znovu můžeme použít normy, podle kterých se sledovaná dívka posune do pásma nad 90. percentil. Pouze 10 % jejich vrstevníků má lepší výkon než ona, což znamená velmi dobrý výsledek.
Obrázek 1 (pro zvětšení rozklikni): Ulrich S, Hildenbrand FF, Treder U, Fischler M, Keusch S, Speich R, et al. Reference values for the 6-minute walk test in healthy children and adolescents in Switzerland. BMC Pulm Med. 2013;13:49.
Zadruhé: Řešíme také situace, kdy hodnotíme dvě a více měření (nejčastěji například pro hodnocení změny po terapii), ve kterých změna výsledku není tak jednoznačná. Jak tedy odlišit, jestli se sledované dítě ve výsledku testu zlepšilo, protože mělo cílenou terapii, nebo jen vyrostlo, vyzrálo? Pro správnou interpretaci výsledku potřebujeme znát hodnotu „minimal detectable change (MDC)“. MDC určuje, jak velká změna výsledku je potřeba, abychom vyloučili falešné zlepšení výsledku způsobené náhodnou chybou měření nebo běžnou variabilitou. Příklad: Pro děti s cystickou fibrózou ve věku 7-10 let byla stanovena hodnota MDC v testu 6MWT na 59 m. To znamená, že výsledek se musí zlepšit o 59 m a více, abychom ho mohli interpretovat jako skutečné zlepšení. (López-de-Uralde-Villanueva et al., 2019).
Samotné zlepšení nad hodnotu MDC ovšem ještě nemusí znamenat, že změna je významná pro běžný život pacienta. Za tímto účelem se používá hodnota „minimal clinical important difference (MCID)“ nebo „meaningful change“ (Outcome Measurement in Rehabilitation, b.r.; Stokes, 2011). Publikace s výše uvedenými hodnotami pro konkrétní populace dětských pacientů v současné době vznikají. Jejich doplnění je důležité pro správnou interpretaci výsledků.
Šestiminutový test chůze (6MWT)
Submaximální výkon hodnotí šestiminutový test chůze, při kterém jedinec chodí po vyznačené trase mezi kužely vzdálenými od sebe minimálně 25 m, optimálně 30 m (obrázek 2). Cílem je ujít co největší vzdálenost (nesmí se běhat). Test byl původně vytvořen za účelem sledování efektu medikace u dospělých pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním srdce nebo plic („ATS Statement“, 2002). Instruktážní video je možné shlédnout na stránkách: https://www.usscicomms.com/respiratory/lancaster/6mwt/.
Obrázek 2 (pro zvětšení rozklikni): https://www.btsbioengineering.com/products/g-walk/#1484563375304-050f1386-1471
6MWT má významné využití u celé řady diagnóz v dětském věku. Přestože zahraniční literatura udává použitelnost u dětí od dvou let, nejmladší děti, které 6MWT v praxi testujeme, mají kolem čtyř let věku. Menší děti mají větší tendenci pobíhat, zastavovat se a chytat zdí nebo křížit trasu, ale záleží na možnostech spolupráce a motivaci konkrétního dítěte. Kvůli možné limitované spolupráci dětí při testování se doporučuje, aby terapeut/asistent dítě celý test doprovázel (jde za ním, aby nezasahoval do jeho tempa) a při ukončení testu zůstane stát na místě, aby mohl odečíst přesnou celkovou vzdálenost (Obrázek 3).
Obrázek 3: Provedení 6MWT, dítě je doprovázeno terapeutem.
V naší praxi je testování 6MWT součástí průběžného hodnocení stavu v rámci probíhajících klinických studií u dětí s Duchenneovou/Beckerovou svalovou dystrofií (McDonald et al., 2010) a spinální muskulární atrofií 3. typu (Dunaway Young et al., 2016). Specifikem při testování těchto dětí je: aspoň 10 min odpočinku před testem, zaznamenávání aktuálního času při každé otočce kolem kuželu a v průběhu testu se nesmí posadit. Autoři Pera et al. (2017) také zjistili, že rozdíly mezi výkonem v první a poslední minutě 6MWT u jedinců se spinální muskulární atrofií (typ 3), mohou pomoci identifikovat únavu spojenou s neuromuskulární poruchou a přispět tak k diagnostice.
Využití testu je také významné u pacientů s onemocněním respiračního systému – např. cystická fibróza (Andrade Lima et al., 2018), kardiovaskulárního systému – např. vrozené srdeční vady (Schaan et al., 2017). Zejména u těchto pacientů se v průběhu testu zaznamenává saturace a tepová frekvence. 6MWT se dále používá u dětí s onkologickým (Hartman et al., 2013) nebo neurologickým onemocnění např. DMO (Nsenga Leunkeu et al., 2012) za účelem zhodnocení a sledování kondice dítěte.
Time Up and Go test (TUG)
Testem TUG se měří čas, který pacient potřebuje pro postavení se ze židle, chůzi kolem kuželu a posazení se zpět na židli (Obrázek 4). Testem se hodnotí rovnováha, obratnost a slouží také k určení míry rizika pádu (Verbecque et al., 2019). Test provádíme 3x za sebou, a to v komfortním tempu a rychle (nesmí se běhat). Započítáváme nejlepší pokus. Zatím nejsou jednoznačně stanoveny parametry židle. Na našem pracovišti se přikláníme k používání židle s područkami, zásadní však je, aby se při opakovaném testování používal vždy stejný typ židle.
Obrázek 4: http://www.btsbioengineering.com/products/g-walk/#1484905825270-9f18bf27-13c8
Pacient sám zahajuje pohyb, jakmile je připraven. Terapeut stopuje čas od chvíle nadzvednutí se po dosednutí zpět na židli. Pro menší děti (3-6 let) nebo děti s mentálním deficitem je možné místo kuželu v prostoru umístit značku na protější stěnu (Obrázek 5). V rámci testu se pak děti mohou dotknout značky na zdi a vrátit se zpátky na židli. Pro zvýšení motivace je také možné použít hračku, pro kterou dítě jde a přinese ji (Verbecque et al., 2016). Test TUG je využíván u celé řady diagnóz v dětském věku, například: dětská mozková obrna (Carey et al., 2016), spinální muskulární atrofie 3. typu (Dunaway et al., 2014), kraniotrauma (Katz-Leurer et al., 2008), Downův syndrom (Martin et al., 2017), sarkom na dolní končetině (Marchese et al., 2006).
Obrázek 5: Dítě má za úkol dojít k obrázku želvy a posadit se zpět na židli.
10metrový test chůze (10MWT)
Cílem testu je změřit rychlost chůze, která je přímo úměrně spojována s délkou vyžadované hospitalizace v nemocnici, náklady na medikaci, potřebnou mírou rehabilitace a mortalitou. Může být také využita jako predikce možného pádu (Eden et al., 2017). Z výsledku testu vypočítáme rychlost chůze tak, že vzdálenost vydělíme časem. Pokud pacient ujde 10 m za 8 s, jeho rychlost chůze je 1, 25 m/s. Test může být prováděn ve dvou rychlostech: komfortním tempu (pacient si sám volí rychlost chůze) nebo v rychlém tempu (pacient jde co nejrychleji, ale nesmí běhat).
Obrázek 6 (pro zvětšení rozklikni): https://www.btsbioengineering.com/products/g-walk/#1484563864244-b4f349cd-6353
Ve studiích se setkáváme s rozdíly v provedení testu. V některých studiích se test provádí se statickým startem, v jiných je start měření v dynamice (2m vzdálenost pro nabrání rychlosti). Autoři (Scivoletto et al., 2011) hodnotili rozdíl mezi statickým a dynamickým startem testu 10MWT u dospělých pacientů s poraněním míchy a na základě výsledků považují hodnoty za srovnatelné.
Dalším rozdílem je měřená vzdálenost. V některých studiích je celková trasa 10 m a měří se čas vnitřních 6 m, v jiných je celková trasa 14 m a měří se vnitřních 10 m (obrázek 6). Vzhledem k tomu, že se výsledek započítává na metry za sekundu, nemusí se jednat o zásadní problém. Pokud budeme chtít srovnávat data s jinými studiemi, je vhodné k tomuto přihlédnout a používat stejnou vzdálenost.
Obrázek 7: Startovací linie pro 10MWT s označením startu měření v úrovni 2m a ukončení měření v úrovni 12 m.
Start testu a start měření je výhodné mít trvale označeny na podlaze nebo přilehlé zdi (obrázek 6). Děti mají tendenci chodit po čáře, pokud ji mají v prostoru vyznačenou. V případě, že ohraničení celé délky přesto potřebujete (například se jedná o součást jiného testování), je vhodné mít dostatek prostoru po stranách, aby dítě neprovádělo test přímo na čáře.
Závěr
V textu jsme se zaměřili pouze na tu část testů chůze, které mají v praxi široké využití a jsou snadno proveditelné. Velmi častým limitem pro správnou interpretaci výsledků přetrvává absence českých norem a hodnot MDC (MCID). Použití konkrétního testu závisí jednak na klinickém stavu pacienta, ale také na účelu konkrétního měření. Např. 10metrový test chůze je výhodný pro zhodnocení efektu terapie, protože je snadno proveditelný před a po terapii, pacienta nevyčerpá. Nemáme však k dispozici normy, a proto není tolik vypovídající diagnosticky. Naopak u 6MWT k dispozici normativní data máme, proto jej můžeme lépe využít k diagnostice a dlouhodobému sledování pacienta; ke krátkodobému zhodnocení výsledku terapie vhodný není – z důvodu fyzické náročnosti a délky trvání testu.
Mgr. Adéla Quittková pracuje na dětském lůžkovém oddělení Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2.LF UK a FN Motol, specializuje se na fyzioterapii dětských pacientů s vadami kostí. V týmu palpační anatomie se podílí na výuce studentů 2.LF UK i v postgraduálních kurzech pro fyzioterapeuty a lékaře ve výukovém centru REHAEDUCA®. V rámci pracovní skupiny se zabývá zjišťováním možností využití standardizovaných testů pro dětské pacienty a jejich aplikací v praxi.
Zdroje:
Andrade Lima, C., Dornelas de Andrade, A., Campos, S. L., Brandão, D. C., Mourato, I. P., & Britto, M. C. A. de. (2018). Six-minute walk test as a determinant of the functional capacity of children and adolescents with cystic fibrosis: A systematic review. Respiratory Medicine, 137, 83–88. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.02.016
ATS Statement. (2002). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166(1), 111–117. https://doi.org/10.1164/ajrccm.166.1.at1102
Hartman, A., Hop, W., Takken, T., Pieters, R., & van den Heuvel-Eibrink, M. (2013). Motor performance and functional exercise capacity in survivors of pediatric acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Blood & Cancer, 60(3), 494–499. https://doi.org/10.1002/pbc.24243
López-de-Uralde-Villanueva, I., Sarría Visa, T., Moscardó Marichalar, P., & Del Corral, T. (2019). Minimal detectable change in six-minute walk test in children and adolescents with cystic fibrosis. Disability and Rehabilitation, 1–6. https://doi.org/10.1080/09638288.2019.1663947
Martin, K., Natarus, M., Martin, J., & Henderson, S. (2017). Minimal Detectable Change for TUG and TUDS Tests for Children With Down Syndrome. Pediatric Physical Therapy: The Official Publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association, 29(1), 77–82. https://doi.org/10.1097/PEP.0000000000000333
Moore, J. L., Raad, J., Ehrlich-Jones, L., & Heinemann, A. W. (2014). Development and use of a knowledge translation tool: The rehabilitation measures database. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(1), 197–202. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2013.09.010
Mylius, C. F., Paap, D., & Takken, T. (2016). Reference value for the 6-minute walk test in children and adolescents: A systematic review. Expert Review of Respiratory Medicine, 10(12), 1335–1352. https://doi.org/10.1080/17476348.2016.1258305
Nsenga Leunkeu, A., Shephard, R. J., & Ahmaidi, S. (2012). Six-minute walk test in children with cerebral palsy gross motor function classification system levels I and II: Reproducibility, validity, and training effects. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(12), 2333–2339. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.06.005
Outcome Measurement in Rehabilitation. (b.r.). Získáno 10. duben 2020, z https://now.aapmr.org/outcome-measurement-in-rehabilitation/
Özcan Kahraman, B., YÜKSEL, E., NALBANT, A., KOÇAK, U. Z., & ÜNVER, B. (2019). Reference values and prediction equation for the 6-minute walk test in healthy children aged 6–12 years old. Turkish Journal of Medical Sciences, 49(6), 1126–1131. https://doi.org/10.3906/sag-1901-232
Pera, M. C., Luigetti, M., Pane, M., Coratti, G., Forcina, N., Fanelli, L., Mazzone, E. S., Antonaci, L., Lapenta, L., Palermo, C., Ranalli, D., Granata, G., Lomonaco, M., Servidei, S., & Mercuri, E. (2017). 6MWT can identify type 3 SMA patients with neuromuscular junction dysfunction.
Neuromuscular Disorders: NMD, 27(10), 879–882. https://doi.org/10.1016/j.nmd.2017.07.007
Resnik, L., & Borgia, M. (2011). Reliability of Outcome Measures for People With Lower-Limb Amputations: Distinguishing True Change From Statistical Error. Physical Therapy, 91(4), 555–565. https://doi.org/10.2522/ptj.20100287
Schaan, C. W., Macedo, A. C. P. de, Sbruzzi, G., Umpierre, D., Schaan, B. D., & Pellanda, L. C. (2017). Functional Capacity in Congenital Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arquivos Brasileiros De Cardiologia, 109(4), 357–367. https://doi.org/10.5935/abc.20170125
Stokes, E. K. (2011). Rehabilitation Outcome Measures (1 edition). Churchill Livingstone.
Ulrich, S., Hildenbrand, F. F., Treder, U., Fischler, M., Keusch, S., Speich, R., & Fasnacht, M. (2013). Reference values for the 6-minute walk test in healthy children and adolescents in Switzerland. BMC Pulmonary Medicine, 13, 49. https://doi.org/10.1186/1471-2466-13-4