Autoři: Mgr. Stanislav Machač, Ph.D.; Mgr. et Bc. Michaela Hroncová
Volně převzato z:
Machač, S; Hanušová, Š; Hroncová, M; Drahoňovský, J. Sonographic Findings of Abdominal Wall Endometriosis in Persistent Abdominal Wall Pain: A Case Report. Journal of Women’s & Pelvic Health Physical Therapy 47(4):p 265-270
Endometrióza je považována za chronické onemocnění s neuro-zánětlivou složkou (1). Způsobuje silné bolesti, zejména v oblasti pánve. Příčinou je stav, kdy se buňky endometria (děložní sliznice) nacházejí mimo děložní dutinu. Postihuje přibližně 6-10 % žen v reprodukčním věku. Stejně jako u jiných pacientů s chronickou bolestí mají i ženy s endometriózou výraznější sklon k únavě, depresi a snížené kvalitě života. Současná léčba symptomatické endometriózy spočívá hlavně v chirurgickém odstranění endometriálních ložisek. Její příčiny nejsou dosud plně pochopeny. Existuje několik možných příčin, nejběžnějším vysvětlením zůstává klasická práce Sampsona et al z roku 1927, která vznik endometriózy přisuzuje mechanismu retrográdní menstruace. Jde o jev, při kterém menstruační krev částečně odtéká zpětně do oblasti pánve místo toho, aby opustila tělo. Nicméně retrográdní menstruace je do určité míry fyziologická, nejde vždy o patologický úkaz. Důležité je, že při vzniku endometriózy dle moderních poznatků hraje významnou roli také stav imunitního systému. Endometrióza způsobuje obtíže typicky v oblasti pánve. Ale ve vzácnějších případech se může vyskytovat téměř kdekoliv. Patrně hematogenní cestou se může výjimečně dostat např. na bránici, typicky s referenční bolestí do pravého ramene navázanou na cyklus. Velmi vzácně třeba do plic nebo zcela raritně může afektovat sedací nerv. Obecně platí, že předmětem léčby jsou pouze endometriotická ložiska, která způsobují obtíže.
Zde chceme prezentovat jiný poměrně vzácný případ, o kterém je však dobré v rehabilitační praxi vědět. Jde o situaci, kdy se endometrióza rozvíjí v břišní stěně po císařském řezu. Příčinou je neúmyslná „transplantace“ buněk či fragmentů děložní sliznice během operace, kdy po zašití zůstává tato hormonálně dependentní tkáň v oblasti jizvy. Během každého menstruačního cyklu reaguje na hormonální změny. Každý měsíc tak dochází i k drobnému zajizvení přilehlé tkáně, které se postupem času kumuluje a obtíže pacientek se zvýrazňují. Odhaduje se, že endometrióza břišní stěny se týká do 1% žen po císařském řezu v rozvinutých zemích. Nicméně např. v Indii jde až o 6% (2). Příkladem takové pacientky je 32letá žena, jejíž případ jsme letos publikovali v Journal of Women’s & Pelvic Health Physical Therapy, oficiálním časopise Academy of Pelvic Health Physical Therapy, American Physical Therapy Association.
Pacientka, 32letá žena, si stěžovala si na bolest břišní stěny dole vlevo v oblasti jizvy, která se občas šířila do sakrální oblasti. Tyto bolesti se začaly objevovat zhruba rok po císařském řezu a postupně se staly intenzivnějšími. Pacientka po čase vypozorovala, že bolest souvisí s jejím menstruačním cyklem. Také trpěla mírnou bolestí po fyzické aktivitě, jako je běhání, cvičení v tělocvičně nebo zvedání těžkých předmětů. Předchozí rehabilitační péče zaměřená na uvolnění jizvy bohužel nepřinesla žádný efekt. Zhruba rok a půl po císařském řezu se bolest v dolní části břicha zhoršila a byla výrazněji lokalizována na levé straně. V tom důsledku pacientka přestala sportovat přibližně dva roky po císařském řezu. Péče fyzioterapeuta zaměřená na obnovení mobility měkkých tkání v dolní části břicha a obnovu aktivity břišních svalů, přinesla pouze částečné výsledky. Bolest v dolní části břicha a v oblasti jizvy se postupně zhoršovala, až se stala trvalou součástí života pacientky. Ta trpěla bolestmi více než dvě třetiny měsíce. K samoléčbě používala nesteroidní antirevmatika, často ve spojení s alkoholem. Přibližně po třech letech od císařského řezu se stav pacientky stále zhoršoval. V té době byla vyšetřena fyzioterapeutem specializujícím se na muskuloskeletální sonografii. Sonografické vyšetření odhalilo dvě léze v oblasti břišní stěny. Jedna, větší, se nacházela v blízkosti jizvy po císařském řezu a druhá, menší (Obrázek 1), byla umístěna přímo v levém přímém břišním svalu. Tyto nálezy ve spojení s anamnézou vedly k podezření na endometriotická ložiska v břišní stěně. Následně byla pacientka odkázána na specializované gynekologické centrum a informace byla předána i praktickému lékaři.
Obrázek 1; Jedno z ložisek endometriózy lokalizované v m. rectus abdominis (vlevo). Pravá, zdravá strana, kde je stejný sval intaktní, pro porovnání (vpravo).
Pacientka následně podstoupila operaci břišní stěny, při které byly odstraněny tři útvary (Obrázek 2; dva útvary k sobě původně přiléhaly). Histologické vyšetření přítomnost endometriózy potvrdilo. Pooperační průběh bez komplikací. Dvanáct týdnů po operaci, tedy asi čtyři roky po císařském řezu, mohla pacientka opět cvičit bez bolesti. V tomto období také znovu vyplnila dotazník SF-36, který objektivizoval velmi významné zlepšení kvality jejího života ve všech doménách. Její stav se dokonce zlepšil natolik, že překonal normativní hodnoty dotazníku pro českou populaci.
Toto je ukázka vzácné lokalizace endometriózy a klíčové role fyzioterapie při rámci záchytu onemocnění. Sonografie se stává více využívanou metodou při hodnocení hybného systému ve fyzioterapii. Podle revize 445 případů endometriózy břišní stěny vykazovalo pouze 57 % pacientek cyklické příznaky. Nicméně přítomnost palpovatelné masy (96 %) a bolesti (87 %) byly nejčastějšími indikátory (2). Je příznačné, že zmíněná pacientka měla na základě popsaných obtíží opakovaně provedenu prohlídku u praktického lékaře i gynekologa, obojí bez nálezu. Bylo také provedeno vyšetření transvaginální i abdominální sonografií, obojí taktéž bez nálezu. Proto bychom chtěli zdůraznit důležitost kombinace anamnézy, palpačního nálezu a muskuloskeletální sonografie pro suspekci endometriózy břišní stěny po císařském řezu. Při podezření na tuto diagnózu je třeba pacientku odeslat na specializované gynekologicko-chirurgické pracoviště.
- Velho RV, Taube E, Sehouli J, Mechsner S. Neurogenic Inflammation in the Context of Endometriosis-What Do We Know? International journal of molecular sciences. 2021 Dec 3;22(23). PubMed PMID: 34884907. Pubmed Central PMCID: 8658724.
- Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP, Wagner M. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases. American journal of surgery. 2008 Aug;196(2):207-12. PubMed PMID: 18513698.