Autor: Mgr. Stanislav Machač, Ph.D.
Poranění krční páteře označované jako „whiplash“, anglicky šlehnutí bičem, je známo jako zranění typické pro autonehody. Před rozšířením automobilů vešel ve známost jako úraz, ke kterému docházelo při nehodách vlakových souprav. Termín „whiplash injury“ je používaný patrně od r. 1928. Toto označení dobře vystihuje úrazový mechanismus, kdy malý pohyb vyvinutý na rukojeti biče (analogicky těla) vyvolá velký pohyb na jeho konci (krku+hlavě). Jde o nepřímé poranění. Na skryté riziko je třeba myslet vždy, kdy je pacientem jako úrazový mechanismus popisováno prudké zastavení či zrychlení těla následované razantním pohybem hlavy. Příkladem jsou zmiňované autonehody, a to i zdánlivě nevýznamné kolize. Jednou z častých příčin jsou sportovní aktivity. Mezi opomíjené mechanismy patří pády na rameno. Dynamika rozvoje příznaků whiplash syndromu je různá – pohybuje se v řádech dnů až měsíců. Mezi symptomy dominují bolesti hlavy a šíje, ztuhlost krční páteře, projekce bolesti do horních končetin a parestezie, pocit nejistoty v prostoru a dysfagie. Výjimkou nejsou dysfunkce temporomandibulárního kloubu. U značné části pacientů dochází k pozdnímu nástupu a chronifikaci obtíží. Ze zkušenosti se zdají být v ohrožení obzvláště jedinci s delším a subtilnějším tvarem krku, konstituční hypermobilitou a ti s méně vyjádřenou krční lordózou.
Při šlehavém pohybu krční páteře vznikají mnohočetná drobná poranění mechanismem distrakce a kontuze. Akceleračnímu/deceleračnímu násilí je vystaven nejen svalově-vazivový aparát krku, ale i mícha, mozek a smyslové orgány. Ložiska poškození mohou být mikroskopická a difúzně rozložená, což mnohdy znemožňuje diagnostiku konvenčními zobrazovacími metodami. Následkem je často instabilita horního úseku krční páteře a poranění facetových kloubů zejména v její dolní části. Facetové klouby se zdají být zhruba u 60% pacientů podstatným zdrojem nocicepce. Ušetřeny nebývají ani kloubní chrupavky a pouzdra. Poškození rami mediales zadních krčních kořenů pak může nést neuropatickou komponentu bolesti. Další kapitolou jsou senzorické dysfunkce detekovatelné již brzy po úrazu. Ty bývají výsledkem nocicepce, porušené propriocepce z krčních struktur a suspektně také poškozením funkce periferního i centrálního nervového systému (CNS). Brzy po úrazu se často objevuje centrální hypersenzitivita pro bolestivé podněty. Ta je významně asociována s úzkostí, depresí a s tzv. katastrofizací bolesti, to jest s nepříznivou kognitivně-afektivní odezvou na bolest a negativním očekáváním jejího vývoje. Pro pacienty bývá příznačná skepse k budoucímu pozitivnímu pokroku. Poúrazový stav vede ke změně neuromuskulární kontroly v oblasti krku. Byla prokázána nižší koordinace ve smyslu nesynchronní aktivace mezi svaly hlubokými (m. longus capitis, m. longus coli) a povrchovými, reprezentovanými m. sternocleidomastoideus. Tento nesoulad může být umocněn při repetitivních nárocích na krční svalovinu, typicky při opakovaných brzděních a rozjezdech v dopravním prostředku. Ruku v ruce se změnou nervosvalové koordinace pozorujeme zhoršenou posunlivost a protažlivost měkkých tkání krku. Tento jev se pravděpodobně netýká pouze svalů, šlach a vazů, nýbrž i nervů a nervových pletení. Přidruženou problematikou jsou poruchy rovnováhy krční etiologie i typu benigního paroxysmálního polohového vertiga (BPPV). Tyto dvě jednotky je třeba separátně diagnostikovat a léčit.
Psychologické hledisko
Pochopit pacientův náhled na vlastní stav a znát jeho očekávání týkající se budoucího vývoje, je pro úspěch terapie velmi cenné. Sledování, které bylo provedeno na 740 pacientech v Dánsku, prokázalo, že pacienti s pesimistickým vnímáním obtíží bezprostředně po whiplash úrazu a v odstupu třech měsíců po něm, se ocitají ve významně vyšším riziku přetrvávající bolesti hodnocené s odstupem jednoho roku. Z důvodu centrální hypersenzitivity vnímají pacienti i nociceptivní podněty, které by jinak nevnímali, což dlouhodobě přispívá k vnímání strukturálních obtíží, které nemají korelát na zobrazovacích metodách. Proto je vhodné pacientovi přístupnou formou předat základní poznatky z neurofyziologie. Měl by být srozuměn s tím, že vnímání bolesti bývá po úrazu krku všeobecně umocněno a jeho počitky nemusí nutně znamenat ohrožení integrity těla – tj. strukturální poškození tkání.
Velmi pozitivním prvkem v procesu zotavení je udržení dobrého vztahu se svým okolím a pokračování ve svých zálibách v nejvyšší možné míře, případně nalezení nových koníčků či návrat ke starým. Nejen dobrý vztah ke své rodině a přátelům, ale i ke kolegům a zaměstnavateli se jeví jako důležitý faktor. Po vyloučení významných strukturálních nálezů je třeba velmi brzy omezit závislost na krčním límci a srozumět pacienta s tím, že většina lidí se po tomto zranění vyléčí bez následků.
Krční límec
Podpora krku ve formě límce bývá indikována nejednotným způsobem. Zde se zabýváme postupem u úrazů po vyloučení významného strukturálního nálezu. Žádná významná studie neprokázala, že poúrazová imobilizace límcem na více než několik dní by byla přínos pro budoucí vývoj stavu. Většina prací naopak ukazuje, že delší omezení pohybu krku po úrazu je spojené s delším trváním symptomů a přechodem stavu do chronicity. To potvrzují i zkušenosti našeho pracoviště. Nepříznivé efekty a riziko chronifikace obtíží platí i při užití nejběžnějšího, tzv. měkkého límce. Jeho role by měla být omezena na období akutních obtíží, které jsou klinickým korelátem prvních poúrazových zánětlivých změn, a to nejvýše v řádu několika málo dnů. Poté je třeba límec sejmout či v přechodném období aplikovat jen na vybrané aktivity – například na cestování nebo na noc, kdy může zlepšit kvalitu spánku a přitom je redukován nepříznivý efekt na atrofii svalstva.
Fyzioterapie
Po vyloučení závažnějších neurologických symptomů či významného strukturálního nálezu je základem léčebné strategie chovat se v co největší možné míře „jako dříve“ a omezit závislost na krčním límci. Terapie spočívá ve včasném uvolnění měkkých tkání v oblasti krku spolu s ošetřením zřetězených reflexních změn. Hypermobilní segmenty nemobilizujeme. Po 3–4 dnech od úrazu zahajujeme cvičení zaměřené na svalovou stabilizaci krku postupně inkorporované do aktivní dynamické stabilizace celého těla v rozličných posturálních polohách. Jednoduché cviky na zvýšení rozsahu pohybu krční páteře a její svalově koordinované stability by se měly pro pacienta s whiplash syndromem stát denní rutinou. Dle našich zkušeností je terapie obtížnější a časově náročnější u pacientů, kteří měli v minulosti nevhodně indikovaný límec na dlouhou dobu. Ti bývají na léčbu včetně té fyzioterapeutické nezřídka poměrně rezistentní. Při terapii je třeba mít na paměti, že pacient s whiplash syndromem není běžným pacientem pouze s nociceptivní bolestí a jeho obtíže mají podklad i na úrovni CNS. Subjektivní vjemy pacienta respektujeme.
Na závěr lze poznamenat, že obtíže odpovídající whiplash syndromu mohou vykazovat značně rozdílnou míru a diverzitu příznaků. V důsledku zhmoždění měkkých tkání v krční oblasti dochází k dysfunkcím na biomechanické i neurofyziologické úrovni. Progrese obtíží je výrazně ovlivněna náhledem pacienta na svůj stav a očekáváním budoucího pokroku. Hlavním praktickým sdělením tohoto příspěvku je po vyloučení významných strukturálních nálezů co nejvíce omezit použití krčního límce. Fyzioterapeuticky se zaměřujeme na lokální i vzdálené reflexní změny a aktivní cvičení oblasti krku postupně včleněné do komplexních pohybů. Důležitým aspektem je postupné zbavení se strachu z pohybu.
Určeno odborným pracovníkům ve zdravotnictví
Tento text vychází z obsáhlejší publikace, kde jsou k dispozici všechny primární zdroje:
Machač S, Vavroušková P, Nedělka T. Úrazy krční páteře s rozvojem whiplash syndromu. Med Sport Boh Slov. 2015, 24(2):63–71