Autor: Mgr. Stanislav Machač, Ph.D.
Léčba pacientů trpících chronickou bolestí by neměla být zaměřena pouze na periferní úroveň, nýbrž také na centrální úroveň zpracování bolestivých vjemů. Mirror Therapy (MT), neboli léčba pomocí zrcadlové vizuální zpětné vazby, představuje přístup, který může efektivně ovlivnit nejen procesy spojené s chronickou bolestí, ale nachází širší využití i v oblastech jako je rehabilitace po amputacích a cévních mozkových příhodách. Tato metoda, původně navržená profesorem indického původu Vilayanurem S. Ramachandranem, se zaměřuje na obnovu motorických funkcí a snížení bolesti tím, že stimuluje mozkové procesy spojené s vnímáním končetiny.
Obr. 1, Mirror box
Terapie spočívá ve vizuálním zakrytí nemocné končetiny a projekcí obrazu zdravé končetiny do jejího prostoru pomocí zrcadla (Obr. 1). Pro tento účel se originálně využívá tzv. mirror box, což je v zásadě jednoduchá konstrukce mající na své straně umístěné zrcadlo. Toto zrcadlo při cvičení reflektuje zdravou horní či dolní končetinu a její obraz je viditelný namísto skutečného vizuálního vjemu končetiny zakryté. V závislosti na terapeutickém protokolu se postižená končetina při terapii nemusí vůbec hýbat nebo se do pohybu může zapojovat částečně a postupně. Podstatné je, že při pohybu zdravé končetiny získává pacient velmi živý vizuální vjem pohybu končetiny postižené a tento pohyb není spojen s nocicepcí, která by jinak pacientovi způsobila neúměrný bolestivý prožitek. Vizuální vjem je jako informace o pohybu končetiny zdaleka nejintenzivnější. Pravděpodobně je mocnější než propriocepce, interocepce či exterocepce dohromady a co je důležité, dokáže významně zredukovat také nocicepci. Právě postupná redukce bolesti je hlavním účelem MT. Vizuální vjem dokáže být tak silný, že pacient pohyb končetinou, který se neděje, ačkoliv „je vidět“ může i cítit.
Tento terapeutický přístup byl původně aplikován jako léčba pacientů trpících fantomovými bolestmi končetin po traumatických i operačních amputacích. Postupem času byla stejná terapie využívána pro pacienty trpícími dalšími druhy chronické bolesti a poruchami funkce jedné končetiny, zejména v případě stavů po cévní mozkové příhodě a komplexního regionálního bolestivého syndromu (CRPS). U postižení jako jsou post-amputační stavy a CRPS je odůvodněné předpokládat změnu nejen na periferní úrovni (končetina), nýbrž také výrazné alterace na úrovni centrálního nervového systému, kde dochází k „přepisování“ tělesných map jak v oblasti mozkové kůry, tak i v oblasti např. thalamu a pravděpodobné postižení také funkce limbického systému. Kromě toho se u těchto pacientů současně vyskytují známky tzv. funkčního „neglect syndromu“ s poruchou prostorového vnímání končetiny. Dochází také k určité formě „naučené bolesti“, což se opět týká úrovně centrálního nervového systému. Z toho důvodu se nesmí ani terapie omezit pouze na samotnou postiženou končetinu, tzn. na periferní úroveň a je třeba pracovat s úrovní centrální.
Komplexní regionální bolestivý syndrom typu I (CRPS I), dříve známý jako reflexní sympatická dystrofie, je stav charakterizovaný trvalou, intenzivní bolestí, která se obvykle vyskytuje v končetině (ruce, noze nebo rameni) po zdánlivě malém zranění, ale bez zjevného nervového poškození. Bolest, která je často popsána jako pálení, bodání nebo šlehnutí, je mnohem silnější, než by odpovídalo samotnému zranění. K dalším příznakům patří změny v barvě a teplotě kůže, která může být teplejší nebo chladnější ve srovnání s nezasaženou oblastí, změny textury kůže, která se stává tenčí nebo lesklejší, otok a změny v pohybu včetně oslabení, ztuhnutí nebo nevolních pohybů. Přesná příčina CRPS I není plně známa. Předpokládá se, že je to důsledek nadměrné reakce autonomního nervového systému a imunitního systému na zranění. Tento syndrom se může rozvinout také na základě příliš těsné sádrové fixace přiložené např. po zlomenině předloktí. Zajímavé je, že tento syndrom může vykazovat některé podobné aspekty, které jsou typické pro fantomové bolesti. V obou případech může dojít ke změně funkce nervového systému a oba stavy mohou přispět k psychickým obtížím, jako jsou deprese a úzkost. MT je účinná léčebná metoda pro oba stavy. Trpíte popsaným syndromem nebo máte v péči takového pacienta? Neváhejte se zapojit do našeho projektu – více info zde.
Ačkoliv je MT poměrně zavedená terapeutická metoda, její efekt u různých skupin pacientů není příliš zdokumentován (1-3), resp. prokázán. Výsledky nejsou jednoznačné v závislosti na konkrétní skupině pacientů, terapeutickém protokolu a sledovaných parametrech. Proto jsme se ve studii, která byla nedávno publikovaná v European journal of physical and rehabilitation medicine (4), zaměřili na změnu ve vnímání bolesti, funkci ruky a kvalitě života u pacientů s CRPS, kteří absolvovali šestitýdenní cvičení MT. Celá studie je k dispozici zde.
Dosažená změna byla porovnána se stejně dlouhým obdobím bez MT, kdy byla polovina účastníků pouze sledována. Podařilo se zdokumentovat klinicky významnou, příznivou změnu ve vnímání klidové bolesti, bolesti spojené s pohybem, v celkové funkci ruky (pohyblivost, síla, objem) a co je důležité, zvýšenou kvalitu života pacientů absolvujících MT. Méně výrazné zlepšení bylo zaznamenáno u pacientů s CRPS trvajícím déle než rok, nicméně i u těchto pacientů určité příznivé změny zaznamenány byly. MT se tedy jeví jako účinná a přitom nízkorozpočtová metoda bez zřejmých vedlejších účinků. Zvýšené využití této metody má navíc potenciál snížit závislost na lécích proti bolesti. Závislost pacientů s chronickými bolestmi zejména na opiátech je velké téma v zemích jako je USA nebo Austrálie, což je varováním i pro náš region. Nicméně i MT by měla být indikována specialisty ve zdravotnictví jakožto jeden prvek v rámci komplexní péče o daného pacienta.
Pozn.: Text tohoto blogu je pouze informativní a nenahrazuje odborné lékařské rady. Při zdravotních potížích vždy konzultujte kvalifikovaného zdravotníka.
- McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology (Oxford). 2003;42(1):97-101.
- Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain. 2009;132(Pt 7):1693-710.
- Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Santilli V, Spacca G. Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(8):792-9.
- Machac S, Chasakova L, Kakawand S, Kozak J, Stepanek L, Vejvalka J, et al. Mirror visual feedback as therapeutic modality in unilateral upper extremity complex regional pain syndrome type I: randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2024;60(2):280-91.