Autor: Bc. Prokop Havrda
Edit.: Mgr. Stanislav Machač, Ph.D.
Za připomínky děkujeme:
MUDr. Kateřině Košatové (pneumologie)
MUDr. Radce Kočkové, Ph.D. (kardiologie)
MUDr. Milanu Trojánkovi, Ph.D. (infektologie)
Přestože je covid-19 systémové virové onemocnění s dominujícím postižením respiračního traktu, stále více jedinců si po prodělání infektu stěžuje na přetrvávající symptomy, často nesouvisejícími s respiračním systémem. Pro lepší orientaci v problematice se vyčlenily dva termíny. Termín long covid označuje období, kdy symptomatologie přetrvává po 4. týdnu po akutní fázi onemocnění. V období do 12 týdnů po skončení akutní fáze infekce ve většině případů symptomy vymizí. V případě, že symptomy přetrvávají déle, označují se souhrnně jako post-covid syndrom. Mezi nejčastěji uváděnými obtížemi jsou nespecifické symptomy respiračního typu (dušnost, kašel), kardiovaskulárního typu (bolest na hrudi, palpitace), únava, zvýšená teplota, kolísavá bolest hlavy, kloubů a svalů, snížená tolerance zátěže, poruchy zažívání a parestezie končetin. Z oblasti duševního zdraví potom zejména deprese a úzkosti. Symptomy post-covid syndromu mohou vznikat v souvislosti s onemocněním nebo se způsobem léčby. Nicméně dosud nebyl nalezen jasný vztah mezi rozvojem přetrvávajících symptomů a intenzitou onemocnění v průběhu akutní fáze (Wade et al, 2020). Odborníci se shodují, že pohybová aktivita může hrát zásadní roli ve zmírnění přetrvávajících symptomů po prodělané infekci a pomoci pacientům v návratu do běžného způsobu života nebo k pohybové aktivitě vykonávané před onemocněním (Troosters et al, 2010). Jedincům, kteří prodělali covid-19 s lehkým průběhem, je doporučováno začít s lehkým dechovým tréninkem již 1-2 týdny po skončení onemocnění a postupně přidávat svižné procházky či jiné formy kondičního tréninku. Vzhledem k různorodosti přetrvávajících symptomů post-covid syndromu je však důležité vnímat odezvu těla na prováděnou aktivitu. Při pocitu nadměrné dušnosti, výrazného pocení, velké únavy, bolestí v oblasti hrudníku a ramen, je vhodné se o svém stavu poradit s lékařem (Wade et al, 2020).
Post-covidový syndrom v popisných statistikách
Na základě britského hodnocení pacientů propuštěných z hospitalizace pro covid-19 byla zjištěna data o dlouhodobých následcích vážného průběhu tohoto onemocnění (Evans, 2021). Z 1077 sledovaných jedinců bylo 27% pacientů připojeno na mechanickou ventilaci, tudíž v této konkrétní skupině bylo vysoké zastoupení pacientů s kritickým průběhem akutní fáze. Z této kohorty se pouze 29% pacientů 4-6 měsíců po ukončení hospitalizace cítilo plně zotaveno z nemoci. Pětina jich udávala novou disabilitu vzniklou v souvislosti s onemocněním. Mezi častými symptomy (25% pacientů) byly též příznaky narušení duševního zdraví jako jsou deprese, úzkosti nebo posttraumatická stresová porucha (12%). Z těch, kteří před onemocněním měli stálé zaměstnání, muselo 18% z důvodu přetrvávajících symptomů zaměstnání opustit.
V rámci další studie byly u 55,7% pacientů pomocí CT plic nalezeny změny v respiračním systému tři měsíce po akutní fázi infekce. Abnormality plicních funkcí byly zjištěny u 44,3% a snížená difuzní kapacita plic byla nejčastějším výsledkem tohoto vyšetření (34,8%). Restriktivní změny se vyskytovaly u 16,4% pacientů, obstrukce v 7,7 % případů. Výrazné bylo také snížení fyzické výkonnosti, kde výsledky dosahovaly 46% referenčních hodnot (So et al, 2021).
Uvedená zjištění podporují potřebu proaktivního holistického přístupu v hodnocení stavu a v rehabilitaci těchto pacientů.
V terénní praxi nejsme schopni při takovém množství pacientů v ambulancích provést u všech předepsané zátěžové vyšetření (spiroergometrické, terénní zátěžové testy). Orientačně nám slouží jednominutový dřep test s průkazem poklesu saturace O2, ovšem ani ten není vhodný pro většinu pacientů. Proto jsou použitelné škály Borgovy. Jak Borgova škála vnímaného subjektivního úsilí, tak Borgova škála vnímání dušnosti. Lze podle nich nastavit vytrvalostní i silové cvičení (pacient by měl vnímat úsilí v rozmezí 13-15 a při výskytu dechových obtíží by dle Borgovy škály dušnosti intenzita vnímané dušnosti měla být v rozmezí 4-6. Pokud je výrazná časová tíseň ve vyšetření pacientů, nastavujeme vytrvalostní zátěž dle orientační škály schopnosti promluvit ve větách při cvičení, např. při chůzi: lehká zátěž je indikována schopností mluvit v rozvinuté větě, střední zátěž v krátké větě, vysoká zátěž několik slov, velmi vysoká zátěž slovo. U pacientů chceme chůzí docílit 5000 až 7000 kroků za den, tedy standardní kardiorespirační denní zátěže vhodné pro běžnou populaci. Postupujeme cestou pozvolného zvyšování úrovně denních pohybových aktivit. Jako vhodné se jeví spočítat týdenní průměr počtu kroků, který v dalším týdnu navýšíme o 5-10%. Pokud pacient navýšený počet kroků nezvládne, provedeme dané navýšení o týden později.
Odkaz na zmíněnou Borgovu škálu subjektivně vnímaného úsilí uvádíme zde a na Borgovu škálu dušnosti zde.
Změny na magnetické rezonanci srdce odpovídající zánětu srdečního svalu nezávisle vzniklého na předchozích onemocněních byly popsány u 60% pacientů, a to bez ohledu na tíži akutního průběhu (Puntmann et al. 2020). Následkem může být rozvoj srdečního selhání nebo vznik převodních poruch. Častou komplikací infekce covid-19 je hluboká žilní trombóza a plicní embolie. Protrahovaný průběh covidu může postihnout pravou srdeční komoru a vést až k rozvoji chronického cor pulmonale (Malas et al, 2020). Zdá se však, že u většiny pacientů se změny na srdci postupně upravují. Poškození srdce bývá nesrovnatelně mírnější ve srovnání se změnami způsobenými tzv. kardiotropními viry. Četnost arytmií se nejeví jako vyšší a pokud ano, příčinou je spíše psychický stres.
Na výskyt a stupeň postižení srdce během onemocnění covid-19 prozatím není jednoznačný názor. Skutečnost, že až 75% pacientů hospitalizovaných pro covid-19 má minimálně jedno již známé onemocnění respiračního či kardiovaskulárního systému, značně ztěžuje hodnocení stupně postižení srdce v období rekonvalescence po prodělaném onemocnění covid-19. Magnetická rezonance srdce je metoda ideální pro dekteci postižení srdečního svalu, protože dokáže kromě jiného zachytit zánět srdečního svalu či osrdečníku a zobrazit jizvu po prodělaném infaktu myokardu. Pomocí této zobrazovací metody bylo zjištěno, že mezi nejčastějí formy onemocnění srdečního svalu patří jeho zánět, tzv. myocarditis. Podle různých autorů se vyskytuje u 30-60% pacientů. Většina z těchto pacientů má také v krevním vzorku detekovatelný enzym, tzv. troponin, uvolněný z poškozeného srdečního svalu, pro který je specifický. Současně se zánětem srdečního svalu bývá při vyšetření magnetickou rezonancí zjištěn také zánět osrdečníku, asi v 10-20% případů. Velmi důležitá informace je, že i přes častý výskyt myocarditis, zůstává celková funkce srdce jako pumpy stále v mezích normy a lze očekávat úplnou úzdravu ve většině případů. S těmito závěry však bude nutné vyčkat výsleků probíhajících vědeckých prací (Puntmann et al, 2020; Chen et al, 2021; Kotecha 2021).
Relativně častou komplikací infekce covid-19 je hluboká žilní trombóza a plicní embolie, především u polymorbidních pacientů s těžkým průběhem onemocnění covid-19. Pokud se plicní embolii nepodaří ideálně zaléčit, může vést k chronicky zvýšenému tlaku v plicním řečisti a způsobit chronické přetížení pravostranných srdečních oddílů. Také protrahovaný průběh covidu může vést k přetížení pravostranných srdečních oddílů a je možné, že u některých pacientů povede až rozvoji chronického cor pulmonale. Také s tímto tvrzením bude nutné vyčkat výsledku probíhajících studií (Malas et al, 2020).
Rehabilitace po onemocnění covid-19
Obecně platí, že součástí rehabilitace pacientů s post-covid syndromem je nácvik specifických aktivit (task specific training), ve kterých je pacient omezen. U jednotlivých pacientů je dán samozřejmě zřetel na rehabilitaci systémů, u kterých nalézáme hlavní deficity (dýchací systém, kardiovaskulární systém, pohybový systém, ale i psychické funkce a kognice). Když zůstaneme při rehabilitaci fyzického zdraví, terapie stojí na třech pilířích. Jsou jimi plicní rehabilitace, kondiční rehabilitace a silový (odporový) trénink (Wade et al, 2020; Neumannová et al, 2021).
U starších pacientů, kteří se účastnili rehabilitačního programu, byl prokázán významně příznivý efekt rehabilitace – výrazné zlepšení respiračních funkcí, kvality života a úzkosti (Liu et al, 2020). Program spočíval v tréninku respiračních svalů, nácviku kašle, bráničního dýchání, protahovacích cvičení a jiných domácích cvičení. Celkově trval 6 týdnů .
Detailní doporučení rehabilitace po covid-19, ze kterých ve velké míře vychází text níže, jsou sepsána v doporučených postupech české pneumologické a ftizeologické společnosti.
Plicní rehabilitace
Cílem je zlepšení dynamiky hrudníku a dechového vzoru. Využívají se cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku, svalově podpořený výdech a (auto)mobilizace hrudníku.
Základem plicní rehabilitace je zpravidla zvýšení pohyblivosti hrudníku. Využívají se jak manuální techniky prováděné fyzioterapeutem, tak automobilizační cvičení vedoucí k jeho zvýšené expanzibilitě. Terapie cílená na podporu dostatečného rozvíjení hrudníku má za cíl snížit pozánětlivou tuhost hrudního koše pacientů, u kterých byla v akutní fázi nemoci přítomna pneumonie, bronchopneumonie či jiné zánětlivé onemocnění plic a pohrudnice. Tyto změny potenciálně nasedají na zvýšenou tuhost hrudníku, která mohla být přítomna už před virovým onemocněním. Tuhý hrudní koš s omezenou dynamikou kostovertebrálních kloubů je totiž běžným nálezem i u lidí bez obtíží přicházejících na preventivní vyšetření fyzioterapeutem. U pacientů, u kterých nalézáme nevhodný dechový vzor, nedostatečné rozvíjení hrudníku, poruchu posturální a dechové funkce bránice, neefektivní způsob expektorace nebo sníženou sílu dechových svalů a jejich únavu, zařazujeme techniky respirační fyzioterapie. Pro trénink dýchacích svalů využíváme dechové trenažéry, na kterých je možné nastavit odpor pro nádech/výdech, např. Threshold IMT, Threshold PEP, POWERbreathe (Neumannová et al, 2021).
U pacientů s post-akutním covid i s postcovid syndromem, u kterých je jejich zdravotní stav již zlepšen, je hlavní složkou plicní rehabilitace pohybová léčba. A to jak vytrvalostní (intervalový, kontinuální), tak i silově-koordinační trénink pro zlepšení tolerance fyzické zátěže pacienta.
Kondiční rehabilitace
Kondiční trénink, jehož základem je vytrvalostní pohybová aktivita, zaměstnává všechny tělesné systémy a pro svou komplexní povahu je hlavním prvkem rehabilitace po prodělaném onemocnění covid-19. Pokud je prováděn v přiměřeném objemu a intenzitě, má příznivý vliv na funkci vaskulárního endotelu, funkci srdce, respiračního systému i funkce psychické. Ve svém důsledku snižuje přetrvávající symptomy jako je únava, dušnost, celková fyzická dekondice a příznivě ovlivňuje i mentální a kognitivní funkce. Základním cílem je zvýšení respirační zdatnosti a zvýšení tolerance zátěže. Využívají se různé typy pohybové aktivity (chůze, rotoped, běh, nordic-walking…).
Limitujícími faktory kondičního tréninku jsou zvýšená teplota (nad 37,2ºC), saturace arteriální krve kyslíkem (SpO2 ) ≤ 95% a její pokles v zátěži o více než 10% klidové hodnoty, klidový krevní tlak mimo rozmezí 90/60 mmHg – 140/90 mmHg a případné další významné komorbidity (Demeco et al, 2020).
Nejdostupnější pohybovou aktivitou pro tento účel je chůze, severská chůze, jízda na rotopedu či chůze/běh na krosovém trenažéru nebo chodícím páse. Přibližné pohybové doporučení frekvence a délky je 3-5x týdně, 20-30 minut. Intenzita je obvykle stanovena jako 60-80 % maxima (podle Borgovy škály vnímaného úsilí v rozmezí 13-15). V rámci postupného zvyšování zátěže je možné buď prodlužovat dobu trvání tréninku (chůze, rotoped) o konstantní intenzitě, nebo postupně zvyšovat intenzitu dle subjektivního hodnocení. Vlastní cvičební lekce se vždy klasicky skládá z rozcvičení, hlavní cvičební komponenty (odporový a vytrvalostní trénink) a závěrečného protažení. U mnohých pacientů je nezbytné tyto činnosti provádět intervalově, tzn. daná aktivita je prokládána odpočinkovými pauzami, během kterých si pacient provádí dechová cvičení pro podporu optimálního dechového vzoru.
Ke zhodnocení tolerance zátěže je možné využít terénních zátěžových testů ke zhodnocení ventilační složky a výkonnosti pacienta s posouzením nutnosti přidání oxygenoterapie (při desaturaci pod 90%, nebo poklesu SpO2 o 4% během zátěžového testu). Nejčastěji využívané testy jsou šestiminutový chůzový test, přírůstkový nebo vytrvalostní kyvadlový chůzový test, při kterých zaznamenáváme stupeň dušnosti (Borgovo skóre) a změny tepové frekvence a SpO2. Pro získání přesných údajů o toleranci zátěže je nicméně třeba podstoupit zátěžové vyšetření na běhátku, nebo ergometru (Neumannová et al, 2021).
Silový (odporový) trénink
U pacientů, kteří byli z důvodu covidové pneumonie hospitalizováni, bylo potvrzeno, že dochází ke snížení svalové síly jak dolních končetin (m. quadriceps femoris), tak horních končetin (m. biceps brachií). Snížení svalové síly nepředstavuje jen zvýšení subjektivních nároků běžných denních činností. Redukovaná svalová hmota zvyšuje i riziko budoucího rozvoje symptomů inzulínové rezistence. Snížené absolutní i relativní zastoupení svalových vláken snižuje klidový i pohybový energetický energetický výdej a nepříznivě ovlivňuje fyziologické nároky na kardiovaskulární aparát. Základním cílem silového, lépe řečeno odporového tréninku, je zvýšení kapacity pohybového aparátu a posílení svalů zejména DKK, které představují hlavní masu kosterních svalů těla.
Jedinec by měl odporově cvičit alespoň 2-3x týdně. Pro každou svalovou skupinu se provádí 2-4 série po 8-12 opakováních. Intenzita nastavena velikostí odporu a představuje 60-70% 1RM (one repetition maximum), tj. přibližně 13-15 dle Borga (Neumannová et al, 2021). Je vhodné, aby pacient výběr a techniku prováděných konkrétních cviků konzultovat s fyzioterapeutem.
Inspirací pro domácí cvičení pacientů může být brožura vytvořená Klinikou tělovýchovného lékařství
a kardiovaskulární rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc.
Bc. Prokop Havrda
Autor je studentem magisterského studia oboru fyzioterapie na 2. lékařské fakultě UK. V rámci své závěrečné práce se zabývá změnami pohybového systému u pacientů v dlouhodobé dialyzační léčbě. V rámci práce na dětském oddělení rehabilitace ve FN Motol se podílí na projektu “rehabilitace hrou”, se snahou o zvýšení motivace k pohybu u dlouhodobě hospitalizovaných dětí.
Reference:
Demeco, A., Marotta, N., Barletta, M., Pino, I., Marinaro, C., Petraroli, A., . . . Ammendolia, A. (2020). Rehabilitation of patients post-COVID-19 infection: a literature review. J Int Med Res, 48(8), 300060520948382. doi: 10.1177/0300060520948382
Evans, R., McAuley, H., Harrison, E., Shikotra, A., Singapuri, A., Brightling, C. (2021). Physical, cognitive and mental health impacts of COVID-19 following hospitalisation – a multi-centre prospective cohort study. medRxiv, 2021.03.22.21254057. doi:10.1101/2021.03.22.21254057
Chen, B. H., Shi, N. N., Wu, C. W., An, D. A., Shi, Y. X., Wesemann, L. D., . . . Wu, L. M. (2021). Early cardiac involvement in patients with acute COVID-19 infection identified by multiparametric cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. doi: 10.1093/ehjci/jeab042
Kotecha, T., Knight, D. S., Razvi, Y., Kumar, K., Vimalesvaran, K., Thornton, G., . . . Fontana, M. (2021). Patterns of myocardial injury in recovered troponin-positive COVID-19 patients assessed by cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ehab075
Liu, K., Zhang, W., Yang, Y., Zhang, J., Li, Y., & Chen, Y. (2020). Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complementary Therapies in Clinical Practice, vol. 39. doi:10.1016/j.ctcp.2020.101166
Malas, M., Naazie, I., Elsayed, N., Mathlouthi, A., Marmor, R., & Clary, B. (2020). Thromboembolism risk of COVID-19 is high and associated with a higher risk of mortality: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine, 29-30. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100639
Neumannová, K., Zatloukal, J., Kopecký, M., Vařeka, I., & Koblížek, V. (2021). Doporučený postup plicní rehabilitace u onemocnění COVID-19. 02.2021. Hradec Králové.
Paneroni, M., Simonelli, C., Saleri, M., Bertacchini, L., Venturelli, M., Troosters, T., Vitacca, M. (2021). Muscle Strength and Physical Performance in Patients Without Previous Disabilities Recovering From COVID-19 Pneumonia. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, vol. 100(issue 2), 105-109. doi:10.1097/PHM.0000000000001641
Puntmann, V., Carerj, M., Wieters, I., Fahim, M., Arendt, C., Hoffmann, J., Nagel, E. (2020). Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology, vol. 5(issue 11). doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
So, M., Kabata, H., Fukunaga, K., Takagi, H., & Kuno, T. (2021). Radiological and functional lung sequelae of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine, vol. 21(issue 1). doi:10.1186/s12890-021-01463-0
Troosters, T., Gosselink, R., Janssens, W., & Decramer, M. (2010). Exercise training and pulmonary rehabilitation: new insights and remaining challenges. European Respiratory Review, vol. 19(issue 115), 24-29. doi:10.1183/09059180.00007809
Vitacca, M., Lazzeri, M., Guffanti, E., Frigerio, P., D’Abrosca, F., Gianola, S., ARIR, SIP, AIFI and SIFIR, O. (2020). Italian suggestions for pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients recovering from acute respiratory failure: results of a Delphi process. Monaldi Archives for Chest Disease, vol. 90(issue 2). doi:10.4081/monaldi.2020.1444